有料老人ホーム 神奈川が受け入れられる社会
要介護状態にある者が、介護サービスを受けられるまで、長期に待たされるシステムは検討を要する。
もちろん、緊急度が高ければ特例介護給付制度を利用できるが、特例はあくまでも例外である。
被保険者証を提示して手軽にサービスが受けられるのが、介護保険のメリットの一つといわれながら、その趣旨が生かされない。
認定制を採用する以上、医療保険のようにはいかないとの反論があり得るが、介護サービスが必要な要介護者を120日まで待たせることを前提にする制度は、人権感覚自体が問題にされるべきである。
要介護認定を受けた被保険者が、実際に介護サービスを確保するには、保険給付額の範囲内で効率的にニーズを充足するサービス調整が必要である。
この役割を果たすのがケアマネジメントで、法では「居宅介護支援(事業)」という。
居宅介護支援は、介護サービスの適切な利用を目的に、要介護者の依頼により、利用する居宅サービスの種類・内容・担当者その他の必要な事項を定めた居宅介護サービス計画(ケアプラン)の作成、計画に基づくサービス等の提供が確保できるように、指定サービス事業者等との連絡調整その他便宜の提供、介護保険施設への入所が必要な場合の施設の紹介などを行う。
介護保険が介護目的を現実に達成するかどうかは、ケアマネジメントが有効に機能するかによる。
法は在宅サービスでは、ケアプラン作成を保険給付の対象にするが、施設介護サービスについては、施設サービスに包括され、独立の給付としていない。
介護計画作成(ケアプラニング)の機関居宅サービス計画費を支給できるのは、都道府県知事の指定を受けた居宅支援事業者による計画である(79条)。
指定は居宅支援事業者の事業所ごとの申請に基づくが、指定要件は、事業者が法人で、厚生省令で定める員数の介護支援専門員(ケアマネジャー)を有し、適正な介護支援事業の運営能力を有することである(79条2項、81条)。
指定介護支援事業者は、市町村(保険者)の設置運営する介護施設・機関のほか、在宅介護支援センター、訪問看護ステーション、介護保険施設や医療機関などが想定されている。
介護支援専門員は医師、歯科医師、薬剤師、保健婦、看護婦、OT、PT、社会福祉士、介護福祉士等のうち、2疋の実務経験があり所定の研修を修了した者が考えられている(老健審最終報告)。
指定介護支援事業者には、①指定介護支援運営基準の道守、②適切な介護支援の提供、③介護支援の質の自己点検評価による要介護者の立場に立った介護支援の提供、④介護計画作成の際に被保険者証に記載された介護認定審査会意見への配慮などの努力義務が課される。
居宅介護支援事業の運営基準は、厚生大臣が定める省令あるいは通達にほぼ白紙委任されている。
一般的には計画作成に当たって、介護支援専門員とケア担当者会議が考慮すべき資料は、被保険者の要介護状態区分と給付限度額、被保険者証に記入されている認定審査会の意見、要介護度類型と介護サービスモデルである。
これらを参考にして、介護支援専門員による要介護者の心身の問題状況の調査、当該地域で現実に利用可能な介護サービスの種類と質量(社会的資源)、サービス利用に関する被保険者・家族の意思などを踏まえて、介護計画が作成される。
サービス計画の組立いかんが、要介護者のニーズをよりよく充足するかを左右するので、まさに介護専門員の専門性が問われる。
しかし、現実に指定介護サービス資源が不足すれば、ニーズを充足するためには、指定外介護サービス(民間営利介護サービスを含む)やボランティア活動なども介護計画に組み入れざるを得ない。
ケアプランは単なる机上の計画ではなく、現実にニーズの充足が求められるからである。
居宅介護サービス計画費の支給は、「指定介護支援を受けたとき」が要件であり、介護計画作成を利用するかどうかは要介護者の自由意思に任されている。
介護計画の作成手続きは、要介護被保険者が指定居宅介護支援事業者に被保険者証を提示して計画作成を依頼し、事業者は介護支援専門員に要介護状態を調査させ、その調査結果を基にケア担当者会議で、被保険者証に記載された要介護状態区分および認定審査会の意見にそって、当該地域で現実に利用可能な介護サービスをコlデイネイトして合理的に立案する。
計画作成のプロセスでは、要介護者本人または家族の意見を十分に聞き配慮することが必須要件で、作成された計画については要介護者の承認が必要である(7条一人項)。
介護計画作成には介護給付額の制限内で、介護の専門性と被保険者の選択・同意の条件を充足することが求められる。
介護ニーズの充足という点で、要介護認定と連携しながら、現にある社会資源を活用する。
要介護認定と介護計画作成の連携や介護サービスの実施の迅速性を優先すれば、要介護認定の事前の調査を介護支援専門員に委託するのが合理的である(27条2項)。
しかし反面、介護支援事業者は計画作成にあたり、事実上保険者の意思に縛られるおそれがある。
さらに努力義務とはいえ、被保険者証に記載された介護認定審査会意見に対する配慮が求められ、しかも計画費の給付に関係するので、保険者側の意向に事実上拘束されるおそれがある。
形を代えた措置制度となるのを危倶する見解もある。
公平かっ客観的に介護計画を作成するには、要介護認定と介護計画の作成は実質的にも相互独立性を確保すべきである。
また、介護サービス供給機関が、自ら介護計画を作成すると、迅速な実施にはなるが、サービス供給者自身の利益を重視した恋意的な計画になるおそれがある(白津政和は、本来ケアマネジメントはサービス供給者からの中立性を求められるが、その点の配慮を欠く公的介護保険法案の特異性を指摘する。
月刊地域福祉情報増刊号『〈公的介護保険〉を探る』(1996年)7頁)。
給付費審査委員会の審査が、こうした危険性をなくすだけの実を挙げることができるかが重要である。
凶介護計画作成の限界第一に、給付限度額が低水準に抑えられると、給付限度額の枠内でニーズを充足する介護計画の立案は困難である。
市町村は給付限度額を独自に引き上げることができるが、保険財政との関係で多くを期待できない。
第2に、当該地域に基礎的介護ニーズを充足する介護サービス資源が不足する場合に、介護計画作成は事実上困難である。
したがって、介護計画作成制度がその機能を発揮するには、給付限度額が適正で、かつ基礎的介護サービスを賄うことができるサービス資源の存在が必要条件である。
そもそもケアマネジメントは、財政抑制にも要介護者の生活の質的向上にも活用できるものであるから、前者を抑え後者を生かすシステムの整備が不可欠である(ケアマネジメントの政策的役割の両刃の刃の側面を指摘するのは、S・前提論文7頁)。
介護支援専門員(ケアマネジャー)の資格は、具体的には厚生省令で定めるが、保健・医療・福祉の専門職を広く含むことが予定されている。
要介護者の選択と介護支援専門員の専門性がケアプランに結実するので、介護保険制度の成否は有効適切な計画が作成実施されるかどうかによる。
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